外来 Ambulatory

スピード脳ドック オンライン予約

こちらは「スピード脳ドック」のオンライン予約のためのお申し込み画面です。必要事項をご入力いただき、注意事項に同意の上、お申し込みください。
なお、予約フォームからのお申し込みのみでは予約は完了しません。後日病院の担当職員から入力いただきました電話またはメールにて連絡をさせていただき、予約の確定となります。

受診希望日

※ 同日での時間の違いによるご希望は受け付けておりません。
※ 希望日は申し込み日（本日）より、1週間以降よりご指定が可能です。

年
月
日

検査結果の郵送にはこちらの住所にお送りします。

Q3.で「ある」を選択された方は手術名または手術内容を記入してください。

※ 体内に金属類（脳動脈瘤止血クリップ、コイル・ステント(術後8週内)、人工骨頭・関節、ボルト固定、プレート、ワイヤー、巻き爪補正金属）が入っている場合はMRIを受けることはできません。

以下の注意事項を必ずご確認ください。内容に同意頂けましたら以下の「MRI検査に関する注意事項に同意する」にチェックを入れてください。

MRI検査に関する注意事項

  • 体内に金属類（脳動脈瘤止血クリップ、コイル・ステント(術後8週内)、人工骨頭・関節、ボルト固定、プレート、ワイヤー、巻き爪補正金属）が入っている方はMRI検査を受けることはできません。
  • 心臓ペースメーカー、徐細動器、人工内耳、神経刺激器、圧可変式バルブシャント、磁石部分が脱着不能な義歯、義眼(眼球内金属、その付近の金属)を装着している方はMRI検査を受けることはできません。
  • 皮下や体内に異物または材質不明のものがある方はMRI検査を受けることはできません。
  • 補聴器、カラーコンタクト、経皮吸収貼付剤(ニコチネル、ニトロダーム等)を装着している場合、検査前に外してください。

お化粧をしている方へ

  • マスカラ、アイシャドー、アイラインは事前に落としてから来院してください。
  • ネイル(マグネットネイル・ジェルネイル)は事前に除去してから来院してください。

※その他の詳細は「MRI検査に関する注意事項（PDF）」を参照してください

当院のプライバシーポリシーに予め同意していただく必要があります。

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診療について
関連項目